CRRT” VS HD”：我们不一样

血液净化俗称「人工肾」，是利用人工合成膜模拟肾脏部分功能清除体内代谢的废物或毒素，同时纠正水电解质和酸碱平衡。其中包括肾脏替代治疗、血液灌流及血浆置换等。血液透析（HD）是常用的肾脏替代治疗方法之一，而连续性肾脏替代治疗（CRRT）是近些年来获得较大发展的一门新的血液净化技术。

”

CRRT 不等于 HD

HD：是一种在短时间内快速清除体内毒素及水分的治疗方式 。采用弥散、超滤和对流原理清除血液中小分子溶质（如尿素氮、肌酐、钾离子）和过多水分[1]。

CRRT：是指所有连续 24ｈ及 24ｈ以上、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称[1]。其主要通过弥散、对流的方式清除溶质，也可利用吸附作用清除各种细胞因子和炎症介质。

各司其职的 CRRT、HD

HD：适用于终末期肾病、急性肾损伤、药物或毒物中毒、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、其它：如严重高热、低体温等[2]。

CRRT：适用于重症急性肾损伤（AKI）、慢性肾衰竭（CRF）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、多器官功能障碍综合征（MODS）等危重患者的抢救[2]。

细数 CRRT、HD 的不同

两种治疗模式各具特色

HD

可在短时间内清除体内多余的水分和毒素，尤其适合肺水肿、高血钾和药物中毒的快速解救。小分子溶质清除快，但不利于中分子清除，易发生低血压。

HD 主要包括常规的血液透析（HD）和血液透析滤过（HDF）两种方式。HD 清除溶质的主要方式为弥散，而 HDF 在弥散中增加了对流，且对流清除由高通量血液透析提供，从而兼具血液透析和血液滤过两种方式的优点，更加接近肾脏的生理，能够清除更广分子量范围的尿毒症毒素。

CRRT

1

稳定性好，对全身血流动力学影响小，可清除大量液体而保持最小的血流动力学变化，透析膜的生物相容性好。

2

连续性好，一日 24 小时中能连续恒定地维持、调节水、电解质和酸碱平衡，模拟生理肾的滤过，为临床进行高能营养支持提供可能性。

3

弥散与对流同时进行，中、小分子量毒素同时得到清除，而血渗透压变化小。

4

CRRT 无需连接水处理设备，不受场地限制，更为方便，可在危重患者床边进行。而 HD 必须连接水处理设备，受到场地的限制。

5

CRRT 可清除细胞因子和炎症介质，适用于败血症、挤压综合征、肝功能衰竭及成人呼吸窘迫综合征等疾病。

6

能够精确控制容量平衡。

7

滤器易凝血，需要进行连续抗凝。

总 结

CRRT 和 HD 两种模式具有各自的优势和缺陷，根据不同的患者、不同的时期选择个体化的治疗模式才是重中之重。

参考文献：

1. 血液净化急诊临床应用专家共识组. 血液净化急诊临床应用专家共识[J]. 中华急诊医学杂志, 2017, 26(1):24-36.

2. 陈香美. 血液净化标准操作规程:2010版[M]. 人民军医出版社, 2010.

图文/费森尤斯CRRT学社

文字/血透室古戎

不要将血肌酐升高与尿毒症”直接划等号，但有4个问题必须解决

周逊 肾内科主任医师

在网络上，最近遇到了这样一位肾病患者，53岁男性，原来一直有高血压，也是一直按照高血压来进行治疗的，血压控制得还算好，但未做肾脏方面的检查，这次单位体检发现血肌酐高到130μmol/L。不查不要紧，一查事”大了。发现血肌酐高了之后，这位患者上网搜索了一下：不得了，多数都提到了尿毒症”三个字，总之，多数患者就是将来会得尿毒症。后来这位患者通过某个途径咨询于笔者，他总认为将来一定会发展成尿毒症，而且反复强调这一点。无论肾为先如何解答，他总是听不进去，甚至准备放弃治疗。

从如上这一病例就可以看出，这位肾友已经将血肌酐升高与尿毒症”直接划上了等号。对肾科医生来说，血肌酐升高≠将来会得尿毒症”。为什么这么说？原因有如下五点。

一.血肌酐比正常范围高一点，不一定都能够被诊断为肾衰竭，因为肌酐与人体的肌肉总量密切相关，比如健美运动员的血肌酐就可能高于一般人群，但是其肾功能却是正常的。

二.血肌酐升高的性质不一定都是慢性肾功能不全的慢性”，若是血肌酐升高属于急性肾损伤的急性”，则是可以治愈的，当然谈不上将来会得尿毒症。

三.血肌酐升高也可以与慢性肾脏病相关，但是慢性肾脏病也会并发急性肾损伤，这种情况下升高的血肌酐也是能够降至正常范围的，更谈不上将来会发展成尿毒症。

四.血肌酐升高的性质即使是慢性肾功能不全，若仍处于慢性肾脏病3a期之前（患者的肾小球滤过率≥45ml/min），只要积极而规范的治疗，多数患者仍有希望避免尿毒症。

五.血肌酐还有很多影响因素，它可导致肾病患者甚至健康人出现一过性（或称作可逆性”）血肌酐升高。一过性或可逆性，说明血肌酐都可以恢复到正常范围，当然不存在尿毒症问题。

虽说不能将血肌酐升高与尿毒症”直接划等号，但如下四个问题仍不能忽视，或者说必须解决这四个问题。

1.对血肌酐升高作定性

除了极少数血肌酐升高属于正常情况（如健美人员）之外，其它绝大多数可作出肾衰竭的诊断，但是这一诊断还是比较模糊的，还需要对其性质作出判断，即是急性肾损伤（AKI）还是慢性肾功能不全（CRF），还有一种特殊情况就是慢性肾功能不全合并急性肾损伤（CRF+AKI）。应综合考虑病史、症状、体征、化验及其它辅助检查等，就能确定其性质。

2.确定肾衰竭的原发病

血肌酐升高之后，仅定其性质仍然不够，还需要确定引起肾衰竭的原发病。这比较复杂，因为引起血肌酐升高或肾衰竭的疾病是非常多的，但是常见的还是比较容易想到的，各种原发或继发的肾小球肾炎（如IgA肾病、紫癜性肾炎及狼疮性肾炎等）、高血压性肾损害、糖尿病肾病、药物性肾损害、慢性肾盂肾炎、急性过敏性间质性肾炎及药物或毒物引起的急性肾小管坏死等等，需要根据具体情况来确定。

3.解除血肌酐高的诱因

血肌酐升高有很多是与各种诱因有关的，即某种诱因引起血肌酐突然升高，这种情况不仅可出现在无基础肾脏疾病（无肾脏疾病），也可出现在原本有肾脏疾病（如本来就患有IgA肾病等慢性肾脏病），因为药物、毒物、感染、炎症、高热、出血、外伤、手术、锻炼及饮食等引起血肌酐快速升高，即时解除这些诱因并积极治疗，血肌酐就能够降下来。

4.纠正血肌酐影响因素

血肌酐本身不会导致尿毒症，而是那些导致慢性肾脏病进行性进展的影响因素才是血肌酐升高后逐渐发展成尿毒症的关键，这就不得不提到这两大危险因素：一是蛋白尿，沙坦或普利类药物、糖皮质激素、免疫抑制剂及雷公藤多甙等都能够降蛋白，都可以选择使用；二是高血压，沙坦或普利类降压药、地平类降压药、洛尔类降压药、唑嗪类降压药及利尿降压药等都可以降血压，都可以根据病情选择使用。其它影响因素还包括高尿酸血症、肥胖及高血糖（糖尿病）等，都应尽可能将其控制达标或控制下来。

结语：发现血肌酐升高之后，肾友不要总是将血肌酐升高与尿毒症”直接划等号，或者说不要总是在将来会得尿毒症”这一问题上纠结来纠结去。下一步，肾友需要立即解决的是诊断与治疗问题，而不是乱了方寸或胡思乱想。

与同名《肾为先》微信公众号同步首发，文章为周逊原创。未经授权，不得转载。